İDRAR KAÇIRMA RAHATLIKLA DİLE GETİRİLEMEMEKTEDİR.

 Menopoz çağında özellikle Östrojen aktivesinin azalması ve mesaneye destek olan bağ dokularının zayıflaması sonucunda büyük bir sıklıkta idrar kaçırma şikayetleri ortaya çıkmaktadır. Özellikle bu şikayetler bizim gibi konservatif bir toplumda rahatlıkla ifade edilememekte ve dile getirilememektedir. Bu nedenle belirli yaş üstündeki kadınlarımızın yüzde kaçında idrar kaçırma şikayetlerinin olduğunu hesaplamak ve bilimsel veri oluşturmak çok kolay olmasa da, yaklaşık olarak menopoz çağına gelen kadınlardan üç tanesinin birinde idrar kaçırma şikayeti olduğu tahmin edilmektedir.

Konuyla ilgili vurgulanabilecek önemli özelliklerden bir tanesi ülkemizde doğurganlık oranının dünya ortalamasının üzerinde olduğudur. Özellikle de zor, vajinal doğumlardan sonra, ilerleyen yaşlarda idrar kaçırma şikayetlerinin daha sıkça görüldüğü bilinmektedir. Şimdi bu noktadan açılım yaparak idrar kaçırma sebeplerinden ve bu sebeplerin ortaya çıkmasında  risk teşkil eden faktörlerden bahsetmek gerekiyor.

RİSK TEŞKİL EDEN FAKTÖRLER:

 Az önce vurgulamaya çalıştığım gibi özellikle ilerleyen yaşla birlikte ve daha da önemlisi menopoz çağından itibaren rahim, barsak son kısmı ve mesaneyi destekleyen dokulardaki  zayıflama, idrar kaçırma şikayetlerine yol açabilmektedir. Bahsettiğim gibi ülkemizdeki doğurganlık  oranına bakıldığında artmış doğum sayısı, iri bebek, doğumda vakum kullanılması gibi müdahaleli ve zor doğumlar nedeniyle veya az sayıda  doğum yapılmış olsa da doğumdaki zorluklara bağlı olarak, idrar kaçırma şikayetlerini gündeme gelebilmektedir.

Bunun dışında kilolu hastalarımızda, batın içindeki basıncın artmasına bağlı olarak da idrar kaçırma sıklıkla ortaya çıkabilmektedir. Kronik kabızlık hallerinde ile birlikte bu defalarca tekrarlanan ıkınma nedeniyle destek dokuları zayıflayabilmekte ve bu da idrar kaçırma için bir sebep olabilmektedir.Diğer kronik hastalıklarda bronşiyal astımda; sık sık öksürmeye bağlı bir önceki mekanizmaya benzer bir şekilde idrar kaçırma olabilir. Yine sinir sistemini etkileyebilecek, Diyabet Hastalığı’nda, bazı kas hastalıklarında ya da özellikle beyin travmaları sonrasında da yine idrar kaçırma şikayetlerine rastlanılabilmektedir.

Kalıtımsal olarak ailevi bağ dokusu defektleri olan kadınların önemli bir kısmında; fıtıklar  ve yine  ailedeki diğer kadınlarda da benzeri şekilde hem rahim, hem mesane dokularında gevşeme-sarkma ile ilgili öyküler alınabilmektedir. Demek ki ailevi bir yatkınlık olduğu da mutlaka vurgulanmalıdır. Sigara içenlerde de gene kronik hastalıklara benzer bir durum ,kronik bronşit ortaya çıktığı için öksürme ve aksırma gibi sebeplerle ve aynı zamanda da nikotinin mesane üzerindeki uyarıcı etkilerine bağlı olarak idrar kaçırma ile karşılaşılabilir. Daha önceden yapılan çeşitli ameliyatlara bağlı olarak, rahimle ilgili ameliyatlar sonrasında da ve bazı ilaçların yan etkilerine bağlı olarak bu şikayetlerle karşılaşabiliriz.

Yine sık rastlanılan idrar yolu enfeksiyonları, yani kronik sistitlerde, bazı fistüller gibi cerrahi problemlerde, gebelikte batın içi mesanenin üzerindeki basıncın artması sonucunda idrar kaçırma ortaya çıkabilmektedir.

İdrar kaçırmayı biz beş sınıfta incelemekteyiz.

Ama bunlardan ikisi çok önemlidir. En önemli ve en sık rastlanan grup olarak vurgulanması gereken “stres altındaki idrar kaçırma”, stres inkontinans birinci sırada anlatılmalıdır. Bu tip idrar kaçırmada kişi ağır kaldırırken, öksürürken, hapşırırken ,gülerken, egzersiz yaparken, merdiven inip çıkarken ya da yürürken, istemsiz bir şekilde idrar kaçırmaktadır. Bunların tamamında karın içi basıncı arttıran durumlar sonrasında idrar kaçırma söz konusudur. İdrar kaçıran kadınların yaklaşık % 60-70’i bu  grupta yer almaktadır. Bu gruptaki hastalarda, pelvik taban dediğimiz yani içinde mesane boynu, mesane, rahim ve bağırsak sol kısmını içeren bölgeye ait kaslarda ve bağ dokularında zayıflık söz konusudur. Bu kas ve bağ dokuları mesane ve rahim bölgesinde destek oluşturarak batın içi basıncının artması hallerine karşı mesaneyi ve mesane boynunu özellikle destekleyerek idrar kaçırmayı engellemektedirler. Az önce bahsettiğim sebeplerle bu dokularda oluşan zedelenmeler veya östrojen eksikliği neticesinde oluşan zayıflamalar, batın içi basıncı arttıran durumlarda idrarın tutulamamasına yol açmaktadır. Mesane boşalmasını kontrol eden kasların yetersizliğinde de stres tipi idrar kaçırmayla karşılaşılabilmektedir. Bu kaslar özellikle mesane dolarken idrarın mesaneden dışarıya doğru boşaltım kanalı olan üretrayı kapalı halde tutarlar. Ve istemli olarak idrar yapılmak arzusu doğduğunda bu kanalı gevşeterek idrar yapmaya izin verirler. Bu kaslara sfinkter kasları diyoruz. Bu sfinkter kasları görevlerini yapamazlarsa öksürme, hapşırma hallerinde idrar kaçırma söz konusu olabilmektedir.

İkinci önemli grup: “Sıkışma, aciliyet veya yetiştirememe tipi” idrar kaçırmadır. Buna tıbbi terminolojide  urge inkontinans diyoruz. Bu tip idrar kaçırmanın diğer adı Detrussör İnstabilitesidir. Bu gruptaki kaçırma tüm idrar kaçırma tiplerinin  yaklaşık olarak %20-30’unu oluşturmaktadır . Burada tarif şu şekilde olmaktadır. Hasta idrarının geldiği hissine kapıldığı anda tuvalete gitmek için harekete geçmekte ancak yetiştiremeden idrarını kaçırmaktadır. Bir önceki idrar kaçırma şikayetleri ile karşılaştırıldığındaki önemli fark, bu grup hastalarda pelvik taban zayıflığının bulunmamasıdır. Bu tip idrar kaçırmada mesane kaslarının aşırı derecede aktif ve duyarlı olması söz konusudur. Hastaların büyük çoğunluğunda, idrar kaçırma sebebi tam olarak bilinmemektedir. Kronik enfeksiyonlar, bel fıtığı, Diyabet, Parkinson hastalığı, Demans gibi hastalıklar ileri sürülmüştür. Fakat kesin olarak belli bir sebep ortaya konulamamıştır.

Üçüncü gruba “Karma tipte idrar kaçırma (Mikst Tip)” demekteyiz. Burada birinci ve ikinci tipte bahsettiğimiz gruplardaki idrar kaçırma belirtileri birlikte görülmektedir. Mikst  olan tip tüm idrar kaçırmaların yaklaşık %10’unu oluşturmaktadır.

Dördüncü tip idrar kaçırma “taşma tipi” idrar kaçırmadır. Buna overflow diyoruz. Yani burada taşmadan anlaşılan şey mesane dolana kadar problem yok, mesane aşırı şekilde dolar gerilir ve kendiliğinden idrar kaçırıldığı görülür. Bu bütün idrar kaçırmaların %1-5’i gibi küçük bir grubunu oluşturmaktadır. Burada genellikle ya direkt olarak sinirsel kökenli hastalıklar veya mesaneyi innerve eden sinirlerin zedelenmesine yol açan diyabet bir sebep olabilir. Pelvik ameliyatlar, omurilik yaralanmaları veya Multiple Skleroz sonucunda da bu tarz idrar kaçırmalarla karşılaşılabilmektedir.

Beşinci grup: “Sfinkter yetmezliği” grubudur. Bu tedavisi oldukça zor bir gruptur. Ve bu grup ne yazık ki başarısız idrar torbası sarkıklığını düzeltme veya idrar kaçırma operasyonlarından sonra ortaya çıkmaktadır. Bu da hastaların cerrahiye giderken doğru hastane ve doğru hekim tercihini yapmalarının ne denli önemli olduğunu vurgulamaktadır.

İdrar kaçırma şikayeti ile hekime ilk baş vurduğu anda hastaların ne şekilde değerlendirileceğini tarif edersek; önce hastanın öyküsü alınarak işleme başlanılır. Buna anamnez diyoruz. Anamnezde bazı özellikler ön planda dikkati çekmektedir. Burada sorulması gerekelerden az önce bahsettim.

HASTA ÖYKÜSÜ ÖNEMLİDİR

Beş  gruptan hangisine uyduğu ayrıntılı sorgulanmalıdır. Gülme, öksürme, yetiştirememe, gece idrara çıkma sıklığı ile ilgili notlar mutlaka alınmalıdır. Yine kronik bir hastalığın veya kronik hastalığa bağlı alınmak zorunda olunan ilaçların olup olmadığı da sorulmalıdır. Daha sonra jinekolojik muayeneye geçilir. Muayenede önce inspeksiyon yani hastanın gözlenmesiyle işe başlanır. Alınan öyküde geçirilmiş doğumlar, varsa vajinal müdahaleler, bu doğumlara ait travma izleri hepsi gözden geçirilir ve rahim sarkmasının olup olmadığı, idrar torbasında veya bağırsağın sol kısmındaki sarkmaların olup olmadığı detaylı bir şekilde gözlenir. Muayene sırasında özellikle hastanın mesanesi doluyken öksürme, ıkınma ile idrar kaçağının olup olmadığı incelenir. Bu muayene sırasında basit ama değerli testlerden bir tanesi Q tipi testtir. 24 saatlik idrar günlüğü tutularak 24 saat içindeki idrar miktarı, idrarını ne sıklıkta ve nasıl yaptığı, ne şekilde kaçırdığı ve bunların zamanları kaydedilir. Bu günlük tanı koymada önemli bir avantaj sağlayabilir. İdrar kültürü yapılabilir. İdrar kültürü sonucunda bir enfeksiyon ve bakterinin olup olmadığı incelenir.

Bunların dışında ürodinamik tetkikler dediğimiz tetkikler vardır. Ürodinamik tetkikler objektif ve bilimsel olarak gerçekten mesanedeki ve mesanenin boşaltım kanalı olan üretradaki basınçları ölçerek, stres altında veya gevşeklik(relaksasyon) altındaki değerli bilgileri verir. Burada idrar torbası içerisine özel bir sonda konulur ve bu şekilde kağıt üzerinde basınç değişiklikleri kaydedilir. İdrar kaçırmasının hangi tipte olduğu ortaya konulmaya çalışılır. Ürodinamik tetkikler yapılamıyorsa buna muadil  yapılabilecek “Basit Sistometri” dediğimiz çok önemli bir tetkik daha vardır ve bu da hastanın idrar kaçırma tipinin belirlenmesinde çok faydalıdır. Ürodinamik cihazın olmadığı bir ünitede üro dinamiye benzer şeklde değerli bilgiler elde etmemizi sağlar. Bu test sırasında mesane içerisine sonda konulur. Serum infüzyonu yapılır. Ve bu infüzyonun değişik aşamalarında hastaya çeşitli uygulama ve testler yapılarak idrar kaçırmanın hangi tipte olduğu saptanmaya çalışılır.

Transvajinal Ultrason probu vasıtasıyla mesane boynundaki hareketliliğin normal mi, normalden fazla mı olduğu tespit edilebilir. Bundan sonra idrar kaçırmanın hangi tipte olduğu netleştirilir. Ve ona göre tedavi alternatifleri konuşulur.

Sırasıyla konservatif, medikal ve cerrahi tedavi alternatifleri gözden geçirilmelidir.

Konservatif tedavide bir ilaç vermeden önce, hastaya çeşitli egsersizler vererek, mesane boynunu tens dediğimiz çeşitli cihazlarla elektriksel olarak uyararak doku stabilitesini ve direncini arttırma prensipleri ön plandadır. Burada bulan kişinin adıyla anılan Kegel Egzersizleri’nden bahsedelim. Kegel eksersizleri tamamen mesane tabanındaki kasları güçlendirme amacını taşımaktadır. Bunlar istemli olarak kasılıp gevşetilen kasları güçlendirerek idrar kaçırmaya engel olabiliyor. Bio feedback denilen bir tedavi şeklimiz var. Burada pelvik taban kaslarının fizyolojik fonksiyonları ölçülür. Bununla birlikte birde manyetik innervasyon denilen, pelvis kaslarının elektrik ve manyetik dalgalarla stimülasyonu prensibini taşıyan tedavi metodlarından bahsedilmesi gerekir. Buradaki genel amaç pelvik taban kasları dediğimiz kasları ve bunların sinirlerini uyararak güçlendirmek ve bu sayede üretra ile anal sfinkter(makat kasları) fonksiyonlarını arttırmak, mesane kasılmasını azaltmaktır.

Bunun dışında ilaç tedavisinden bahsetmek gerekiyor. Menopoz çağındaki özellikleri vurgulamıştık. Mesane çevresindeki dokuların direncini arttırmaya yarayan östrojenler ve mesanenin sık kasılmasını engelleyecek antikolinerjik dediğimiz ilaçlar, tıbbi tedavi ajanlarıdır. Özellikle sıkışma tipi idrar kaçırmasında cerrahi öncesinde antikolinerjikler mutlaka denenmelidir. Stres tipi idrar kaçırmada da bu ilaçların cerrahi öncesinde uygulanması gerekmektedir. Gereksiz yere uygulanabilecek bir cerrahiden kaçınılmak amacıyla  özellikle yaşlı hastalarda östrojen takviyesi için, vajinal östrojen tabletleri ve kremleri kullanılır. Bunlar vajinal kan akımını arttırır. Vajina mukozasını kalınlaştırarak mukozanın daha güçlü olmasını ve üretra kapanma basıncının artmasını sağlarlar. Bu sayede menopoz öncesi dönemdeki doku gücüne ulaşan vajinayla beraber bu ilaçlar tedavide etkili olabilirler. Östrojen tedavisi dışında trisiklik antidepresan dediğimiz ilaçlar vardır. Bu ilaçlar özellikle sıkışma ve taşma tipi idrar kaçırmalarda, idrar torbasının genişleme kapasitesini arttırarak, istemsiz kasılmaları baskılayarak etkili olurlar. Trisiklik antidepresanların ayrıca üretra kapanma basıncını arttırıcı etkleri vardır. Bunlar östrojen tedavisi ile birlikte daha etkili olarak ve tıbbi tedavi ajanları olarak kullanılabilir.

Şimdi son olarak “Cerrahi Tedavi”ye geçmek istiyorum. Cerrahi tedavi özellikle stres tipi idrar kaçırmalarda ve sfinkter yetmezliği olan hastalarda kullanılmalı. Cerrahi tedavideki temel prensip, gevşemiş ve/veya sarkmış olan mesanenin ve idrarın dışarıya boşalma yolu olan üretranın normalde olması gereken seviyelerine yükseltilmesidir. Burada çeşitli yollardan yapılan ameliyatlar söz konusu olabilir. Bugün batından yapılan operasyonların altın standardı olarak halen kabul edilmekte olan Burch ameliyatından bahsetmek lazım. Bu karından yapılan bir ameliyattır. Açık veya laparoskopik olarak yapılmaktadır. Bunun dışında son yıllarda önemli gelişmeler kaydettiğimiz vajinal ameliyatlar vardır. Çok daha hızlı, çok daha basit bir şekilde ve ağrısız prosedürler olarak gerçekleştirilebilirler. Bunlardan “Sling” denilen ve mesane boynunu asma prensibine dayanan  opersayonlar arasında en sık kullanılanlara  IVS, TOT, needless (iğnesiz) örnek verilebilir. Tabii ki başka prosedürler de vardır.

SLİNG OPERASYONLARI BÜYÜK ORANDA BAŞARI SAĞLAMAKTADIR

Sling operasyonları bugün çok hızlı ve başarıyla kullanılmaktadır. Son Yıllarda bu prosedürler önemli oranda  deneyim kazandığımız operasyonlardır. Klasik eski teknikte yapılan ameliyatlar da halen ne yazık ki söz konusudur. Örneğin; anterior düzeltme dediğimiz “Kolporafi anterior” (ya da Sistosel) yani sarkmış mesanenin düzeltilmesi ve bu arada ilave edilecek “Kelly operasyonu veya plikasyonu” gibi standart olarak yapılabilecek yıllar öncesinden kalan operasyon tipleri de mevcuttur. Bu tip operasyonların ileri dönemlerde idrar kaçırmayı kontrol edemeyeceği ve hastaların tekrar idrar kaçırmaya başlayacağı yapılan uzun dönemli takipler sonucunda anlaşılmıştır. Bu klasik olarak yapılmakta olan operasyonlar yerine az önce bahsettiğim batından yapılan bir operasyonla birleştirilecekse Burch prosedürü veya vajinal olarak yapılacaksa Sling operasyonu IVS ve TOT birinci sırada tercih edilmelidir. Bu arada ileri derecede rahimde sarkma ile birlikte olan ciddi mesane sarkıklığı da yine  son yıllarda geliştirilmiş olan “4 kollu Mesh”lerle(fıtık tamirinde de kullanılan dokumalar) onarılmalıdır. Bunlar şu anda poliklinik yapmakta olduğum Özel Silivri Anadolu Hastanesi’ndeki operasyon imkanlarıyla mükemmel bir şekilde gerçekleştirilmektedir. Ve son derece yüksek bir hasta memnuniyetimiz mevcuttur. Bu tekniklerin gelişmeye başladığı yıllardan bu yana yaklaşık olarak 10 yılı aşkın süredir yapmakta olduğumuz bu operasyonlarda giderek gelişen tekstil teknolojilerinin bizlere sunduğu dokumaların da büyük yararı ve katkısı olmuştur. Bu sayede eskisinden çok daha başarılı ve en önemlisi de kalıcı neticeler elde etmekteyiz. Bu nedenle idrar kaçırma şikayetleri olan hastalarımızın, özellikle bu şikayeti bir ayıp veya utanılacak şey olarak algılamamaları, bu konuyla uzmanlaşmış jinekologlara mutlaka danışmaları gereklidir. Böylelikle hastalarımız hangi konuda destek almaları gerektiği hususunda bilgilendirileceklerdir. Böylelikle öncelikli olarak tıbbi tedavi ve gerekiyorsa da en iyi şekilde başarılı bir cerrahi imkanı sunularak hastalarımız bu şikayetlerinden kurtulabileceklerdir. Daha önce Özel Silivri Anadolu Hastanesi konferans salonunda yapmış olduğum konferansda bu konu üzerinde operasyon tekniklerinden bahsetmiştim. Birçok hastamıza bu şekilde idrar yolları fizyolojisi ve idrar kaçırma patolojisini anlatmıştım. Aynı sunumda son yıllarda kullanılan en gelişmiş ve en güvenilir operasyon tetkiklerinden de bahsetmiştim. Eğer hastalarımızın idrar kaçırma ile ilgili bir şikayeti varsa, bunun alışılması gereken bir durum olmadığını vurgulamıştım.

Konuşmamızın başında bahsettiğim gibi, çekingen ve içe dönük bir toplumsal yapımız mevcuttur. Bu mizaçtan kaynaklanan; dertlerimizi paylaşamamak, dertlerimizi söylemekten çekinmek, hekime gelmekten çekinmek gibi özelliklerimizi yenebilirsek, bu konuyu bizlere getirip danışma imkanına kavuşabilen hastalarımızda öncelikle hangi tipte idrar kaçırma olduğu sorusu yanıtlanacaktır. Bu şekilde de doğru tedavi yöntemi belirlenerek hastalarımıza ileriki yaşamlarında çok daha kalıcı olacak ve güvenilir tedavi olanakları sunmamız mümkün olabilecektir. Burada vurgulanması gereken en önemli hususlardan bir taneside, şu an ne yazık ki hala bir çok hastanede klasik ve nükslerin çok daha sık olduğu operasyonların halen yapılmakta olduğudur. Bu tip eski klasik operasyonlarda evet belki hastaların 3 ya da 6 ay gibi sorunlarının geçici olarak giderildiği fakat bir veya iki sene sonra yapılan takiplerinde idrar kaçırma şikayetlerinin tekrarladığı gözlenmektedir. Bu nedenle özellikle doğumlar sonrasında oluşan travmalar, vajinal gevşemeler, mesane ve bağırsak sarkması durumlarında hastalarımızın deneyimimize başvurmalarını, daha fazla ümit vaat eden tedavi alternatiflerini değerlendirerek bunlardan faydalanabilmeleri amacıyla özellikle tavsiye ediyorum.

Sağlıklı ve mutlu günler diliyorum.